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Terapias de segunda línea en práctica clínica diaria: Estudio EUROINF 2.

• Se trata de un estudio prospectivo en el que incluyen pacientes con Parkinson tratados con una terapia de segunda línea en condiciones de práctica clínica diaria.

• 101 pacientes fueron tratados con cirugía (estimulación cerebral profunda), 33 con DUODOPA y 39 con APOMORFINA en infusión.

• Todos mejoraron la calidad de vida y carga total de diferentes síntomas no motores.

• Cada terapia mejoró más un perfil de síntomas.

• Según los síntomas no motores que el paciente presente podría considerarse más una terapia u otra.
Cuando el paciente con Parkinson desarrolla complicaciones y no hay una respuesta óptima a la medicación convencional, en algunos casos puede platearse una terapia de segunda línea, que incluye estimulación cerebral profunda (ECP), infusión de apomorfina (APO) o infusión de DUODOPA. Sin embargo, la pregunta es: ¿cuál es mejor?; ¿hay diferencias?; ¿cuándo decantarse por una u otra?

Se ha publicado recientemente el estudio EUROINF 2 , que compara las tres terapias en condiciones de práctica clínica diaria. Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, internacional, en el que 173 pacientes con Parkinson avanzado tratados con una TSL fueron incluidos. Es de práctica clínica diaria, por lo que compararon la efectividad y seguridad entre las tres terapias en el día a día de la consulta. Evaluaron a los pacientes con diferentes escalas para medir distintos aspectos: calidad de vida (PDQ-8), síntomas no motores (NMSS), afectación motora (UPDRS-III) y complicaciones motoras (UPDRS-IV). Hicieron una evaluación inicial y otra a los 6 meses de haber empezado con la terapia; es decir, aplicaron las escalas antes de empezar y después de ese tiempo con la terapia. Fue realizado en 5 centros de Trastornos del Movimiento en Colonia, Londres, Venecia, Sao Paulo y Liubliana.
Un total de 101 pacientes recibieron cirugía (ECP), 33 infusión de DUODOPA y 39 infusión de APO. La edad media fue en torno a los 61 años para los tres grupos y en cuento al tiempo de duración de enfermedad, los operados presentaban en torno a 10 años y en cambios los que recibieron medicación en infusión por bomba en torno a 14 años. También es importante destacar que los pacientes que fueron seleccionados a cirugía en general presentaban algo menor de afectación con una enfermedad no tan avanzada a nivel motor, no motor y con una mejor calidad de vida.
En todos los grupos hubo mejoría en cuanto a la calidad de vida, complicaciones motoras y síntomas no motores. Sólo el grupo de pacientes tratados con ECP consiguieron reducir significativamente la cantidad total de medicación dopaminérgica (la dosis equivalente diaria de levodopa se redujo a la mitad, en torno a 600 mg/día); en cambio, tanto los pacientes tratados con APO como con DUODOPA incrementaron la dosis total de medicación. Algo muy importante es que cuando compararon la cirugía con las otras dos terapias considerando sólo los pacientes operados con características similares en cuanto a la evolución de la enfermedad, también se observó un beneficio similar en los operados, incluyendo la reducción significativa de medicación.
En cuanto a los síntomas no motores, la ECP consiguió mejorar más los síntomas urinarios y disfunción sexual, el estado de ánimo y la cognición, el sueño y fatiga, y el dominio miscelánea, que incluyen el dolor. La infusión de DUODOPA consiguió mejorar el estado de ánimo y la cognición, el sueño y fatiga y también la miscelánea, pero también los síntomas gastrointestinales. La infusión de APO mejoró el estado de ánimo y la cognición, la atención y memoria, alteraciones de la percepción y el dominio miscelánea. En conjunto, el efecto de la ECP e infusión de DUODOPA fue mayor para reducir la puntuación total en la escala de síntomas no motores (NMSS; escala que pregunta por la frecuencia y severidad de 30 síntomas, que va de 0 a 360). Sin embargo, la infusión de APO pareció ser más útil en la mejora de los síntomas neuropsiquiátricos y en la calidad de vida (PDQ-8).
En general el porcentaje de eventos adversos graves no fue muy elevado, un 7% con cirugía y algo más del 10% con las infusiones. Ningún paciente falleció durante el seguimiento.

El presente estudio constituye la primera comparación en condiciones de práctica clínica diaria de pacientes que reciben una terapia de segunda línea y son seguidos en el tiempo. Una primera conclusión es que los pacientes seleccionados a cirugía suelen estar algo menos afectados y la evolución de la enfermedad es menor, incluyendo que presentan al operarse una menor afectación no motora que los que reciben terapia de infusión con bomba. Por el contrario, los más afectados a nivel no motor son los que reciben DUODOPA. Aunque la apomorfina es un agonista dopaminérgico y este tipo de tratamientos se han asociado a efectos secundarios neuropsiquiátricos, su uso en infusión podría mejorar estos síntomas, en parte debido a su mecanismo de acción y también a que permitiría retirar otros agonistas con efectos perjudiciales, como pramipexol, ropinirol o rotigotina. Las tres mejoran la calidad de vida y carga global de síntomas no motores. El estado de ánimo, fatiga, sueño, cognición y dolor pueden mejorar con las tres terapias. Los síntomas gastrointestinales podrían mejorar más con DUODOPA. El tratamiento debe ser individualizado y la terapia elegida según el perfil del paciente, debiéndose tener en cuenta los tipos de síntomas no motores predominantes.


DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUAC (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA), A CORUÑA

1 Comment

  1. Manuel Gonzalez dice:

    Información muy interesante y que sirve para poder tener más claro las diversas posibilidades de tratamiento.