Unas vesículas que hay en la sangre llamadas exosomas permiten transportar dopamina al cerebro
septiembre 19, 2018
Monitorización de síntomas en pacientes con Parkinson con dispositivos smartphone
septiembre 27, 2018
Mostrar todo

Safinamida, opioides y cannabinoides, ¿los mejores tratamientos para tratar el dolor en la enfermedad de Parkinson?

• El dolor es un síntoma que afecta a más de la mitad de los pacientes con enfermedad de Parkinson y a veces resulta de difícil manejo.

• Un metanálisis de 25 estudios con 1.744 pacientes con enfermedad de Parkinson y 1.610 controles identifica qué tratamientos son los que más mejoran el dolor.

• Todos los estudios incluidos fueron ensayos doble-ciego randomizados frente a placebo.

• Safinamida fue el tratamiento que más redujo la intensidad del dolor seguido de opioides y cannabinoides.

• En la práctica safinamida puede ser un fármaco a considerar en pacientes con enfermedad de Parkinson y dolor.

• El efecto de los agonistas dopaminérgicos, por el contrario, fue bajo.

• La interpretación debe hacerse con cautela debido a las limitaciones metodológicas de este tipo de estudios.
El dolor es un síntoma muy frecuente en los pacientes con enfermedad de Parkinson. Más de la mitad de los pacientes con Parkinson tienen dolor, y de ellos la mitad al menos tienen dolor que está relacionado con su enfermedad. Hay muchos tipos de dolor, siendo el más frecuente el musculo-esquelético, que es el ocasionado por la rigidez y agarrotamiento en el contexto de la enfermedad. Otros tipos de dolor pueden ser los provocados por distonía, discinesias, compresión de una raíz nerviosa, o dolor visceral que aparece en los momentos OFF. A veces el dolor puede ser el primer síntoma de la enfermedad y esto despista al paciente y médico general, que provoca que el paciente consulte con especialistas como traumatólogos o reumatólogos, demorándose el diagnóstico. El tratamiento utilizado para el Parkinson puede mejorar algo el dolor. Es obvio, si hay rigidez y se reduce la misma, puede mejorar el dolor producido por tal rigidez. Cuando es necesario se pueden usar analgésicos. Sin embargo hay falta de evidencia con respecto a cuales son los más recomendados y sin duda faltan ensayos clínicos específicamente realizados en pacientes con Parkinson y dolor.
Se ha publicado recientemente un estudio en la revista Neuroepidemiology, que aunque tiene sus limitaciones, nos ayuda a responder a la pregunta, ¿qué tratamientos mejoran el dolor en los pacientes con enfermedad de Parkinson? Los autores, de Canadá y Pakistán, realizan una revisión sistemática de los diferentes estudios sobre dolor en la enfermedad de Parkinson. Se trata de un metanálisis, que es un tipo de metodología en el que los pacientes de los distintos estudios se juntan obteniendo una población total de pacientes de elevado número que nos permite analizar los datos a nivel global y sacar conclusiones. Utilizaron 5 bases de datos: MEDLINE, PsycINFO, Embase, CINAHL, y CENTRAL. Además también incluyeron con intención de aumentar la sensibilidad datos de algún estudio realizado presentado en conferencias entre enero de 2014 y febrero de 2018 de alto nivel científico pero no publicado y también resultados de ensayos encontrados con búsqueda manual. Dos autores realizaron la búsqueda y en aquellos casos discordantes, un tercero experto “desempataba” sobre la duda generada. Todos los estudios debían cumplir 3 criterios: 1) debía ser un ensayo clínico randomizado (un grupo recibe el fármaco y otro placebo); 2) debía haber un seguimiento en el tiempo que permitiera mediar los cambios en la intensidad del dolor; 3) los pacientes debían ser mayores de edad y con diagnóstico de enfermedad de Parkinson. Con intención de reducir el riesgo de sesgos, dos revisores externos también participaron (Cochrane Collaboration). Se incluyeron estudios publicados y/o presentados antes del 2 de febrero de 2018. Es importante considerar que la variable que medía, reducción del dolor, no era la principal de muchos de los ensayos y que tales ensayos no se habían diseñado específicamente pues para ver el efecto de tal terapia sobre el dolor.
Identificaron inicialmente 860 estudios pero tras un proceso exhaustivo de revisión sólo se incluyeron finalmente 25 ensayos clínicos randomizados, siendo el resto excluidos por no cumplir los criterios o los estándares requeridos de calidad. El total de pacientes con Parkinson fue de 1.744 y el del grupo control de 1.610, con una edad media de unos 60 años en ambos grupos y un tiempo medio de evolución de enfermedad en torno a los 7 años. La concordancia sobre la opinión de que los estudios cumplían con los criterios fue alta entre los revisores (índice K=0.724) y el riesgo de sesgo muy bajo. En los 25 ensayos, las terapias fueron: 3 agonistas dopaminérgicos (1 pramipexol y 2 rotigotina), 2 cannabinoides y opioides, 3 para terapias quirúrgicas (2 estimulación cerebral profunda y 1 palidotomía unilateral), 4 para terapias eléctricas y/o de medicina China, 2 pardoprunox, 2 safinamida, 1 ICOMT (entacapona), 1 terapia por equipo multidisciplinar, y 7 para otras diferentes (hidroterapia, masajes, entrenamiento en gimnasio, mindfullness, terapia con vibraciones y yoga). Debido a la variabilidad en la medición de la intensidad del dolor de unos estudios a otros ya que usaron diferentes escalas en los distintos estudios como VAS, PDQ-39, LIKERT, King Parkinson´s Disease Pain Scale, punto 1.9 de la MDS-UPDRS, Mc Gill Pain Scale y Daily Pain Rating Sheet, utilizaron para homogeneizar el parámetro referencia media estandarizada. No sólo midieron la reducción en la intensidad del dolor sino la homogeneidad o heterogeneidad de los resultados entre los estudios del mismo tipo, para ver que el efecto era consistente o no. De esta forma, el mejor tratamiento sería aquel con la mayor reducción de la referencia media estandarizada y con resultados no heterogéneos entre los estudios.
El efecto más marcado en cuanto a reducción del dolor y sin heterogeneidad en los resultados fue observado con safinamida (reducción de en la referencia media estandarizada de 4.83; p<0.0001), seguido de cannabinoides y opioides (reducción de 2.24; p<0.0001), terapia por equipo multidisciplinar (reducción de 2.01; p<0.0001) y entacapona (reducción de 1.18; p<0.0001). Hubo un efecto marcado también pero con heterogeneidad en la terapias eléctricas y/o de medicina China (reducción 0.98; p=0,020). Encontraron un efecto moderado sin heterogeneidad en el caso de pardoprunox (reducción 0.50; p=0.001) y terapias quirúrgicas (reducción 0.42; p= 0.011). Finalmente, el efecto fue pequeño para los agonistas sin observar heterogeneidad y el resto de terapias con además heterogeneidad entre los resultados. En el conjunto de todos los estudios, los evaluadores consideraron la necesidad de disponer de más cantidad de ensayos que reproduzcan los hallazgos en sobre todo los ICOMT y el tratamiento multidisciplinar.
Como conclusión, decir que el presente estudio y aunque hay que interpretarlo con cautela debido a diferentes limitaciones metodológicas como la variabilidad entre los ensayos incluidos, muestra que safinamida es el fármaco con un efecto más marcado en la reducción del dolor conjuntamente con opioides, cannabinoides, terapia por un equipo multidisciplinar y entacapona. El efecto de los agonistas dopaminérgicos es pequeño. En la práctica es importante porque por ejemplo safinamida es un fármaco comercializado con indicación en pacientes con Parkinson y fluctuaciones clínicas. Estudios previos han observado un menos consumo de analgésicos convencionales en los pacientes con Parkinson y dolor frente a otros con dolor sin Parkinson. Si la analgesia no controla el dolor, y siempre pensando que el dolro en parte puede estar relacionado con la enfermedad, terapias para mejorar el Parkinson pueden mejorar el dolor. Este es el caso de la safinamida. Con los opioides, siempre hay que tener cuidado con los efectos secundarios.
DIEGO SANTOS GARCÍA
NEUROLOGÍA, CHUF (COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE FERROL), FERROL, A CORUÑA

Comments are closed.